In Deutschland ringen die potentiellen GroKo-Partner derzeit um eine künftige Angleichung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Beihilferechtlich schien die Lage seit dem Grundsatzurteil des EuGH in Sachen „AOK Bundesverband u.a.“ geklärt: die Krankenkassen der gesetzlichen Krankenversicherung sind Teil des Systems der sozialen Sicherung und konkurrieren weder miteinander noch mit den Privaten bei der Erbringung der gesetzlichen Versicherungsleistungen – ihre Tätigkeit ist daher nicht-wirtschaftlicher Art. Mit einem Urteil vom 5. Februar 2018 hat das EuG dies für die gesetzliche Krankenversicherung in der Slowakei anders gesehen: Es entschied, dass die Kommission in ihrem Beschluss vom 15. Oktober 2014 (SA.23008) zu Unrecht angenommen habe, dass die dortigen gesetzlichen Krankenkassen keine wirtschaftliche Tätigkeit ausüben (Rs. T-216/15). Dabei stellt das Gericht ganz wesentlich darauf ab, dass die gesetzlichen Krankenversicherer – wenn auch gesetzlich eingeschränkt – Gewinne erzielen und ausschütten dürfen sowie zwischen ihnen ein gewisses Maß an Wettbewerb hinsichtlich der Qualität und des Umfangs der erbrachten Leistungen besteht. Das Urteil zeigt exemplarisch auf, dass die Einführung wettbewerblicher Elemente in ein System der sozialen Sicherung zur Änderung des nicht-wirtschaftlichen Charakters führen kann.
Die gesetzliche Krankenversicherung als Tätigkeit außerhalb des Unternehmensbegriffs
Der Hinweis, dass der EuGH Tätigkeiten, die solidaritätsbasierten Systemen der sozialen Sicherheit zuzuordnen sind, als nicht-wirtschaftlich einordnet, ist ein Klassiker bei der Erläuterung des im Rahmen des Beihilfentatbestands zu prüfenden Unternehmensbegriffs. Genauso sicher folgt in diesem Zusammenhang sodann auch der Hinweis auf die Merkmale, die nach der Rechtsprechung für den nicht-wirtschaftlichen Charakter von Leistungen der sozialen Sicherheit sprechen (z.B. verpflichtende Mitgliedschaft, Leistungsgewährung unabhängig von geleisteten Beiträgen und nicht zwangsläufig proportional hierzu, staatliche Beaufsichtigung, fehlende Gewinnerzielungsabsicht) sowie die Merkmale, die wiederum den wirtschaftlichen Charakter des Systems nahelegen (z.B. freie Mitgliedschaft, Kapitalisierungsprinzip, Gewinnorientierung). Auch die Kommission hat diese Merkmale ausführlich in Abschnitt 2.3 ihrer Bekanntmachung zum Beihilfenbegriff dargestellt. Sie verweist zudem darauf, dass es Systeme der sozialen Sicherheit geben kann, die Merkmale beider Kategorien aufweisen. In diesen Fällen hänge die Einstufung der Leistungen von der Analyse der verschiedenen Elemente des Systems und ihrer Bedeutung ab.
Bewertung des slowakischen Krankenversicherungssystems durch die Kommission
Ein solcher Fall ergab sich bei dem System der gesetzlichen Krankenversicherung in der Slowakei, das die Kommission aufgrund einer Wettbewerbsbeschwerde zu prüfen hatte (Verfahren SA.23008): Das dortige System wies zum Prüfungszeitpunkt (später wurden Schritte zur Änderung des Systems ergriffen) alle Merkmale eines solidaritätsbasierten Systems der sozialen Sicherung auf. Insbesondere bestand für die slowakische Bevölkerung eine Versicherungspflicht und die von der Versicherung abgedeckten Leistungen wurden unabhängig von der Beitragsleistung der Versicherten erbracht. Die Versicherten konnten den Krankenversicherer frei wählen; dieser durfte dagegen niemanden aufgrund seiner Gesundheitsrisiken oder des Alters ablehnen und musste allen Personen die Krankenversicherung zu einem gesetzlich festgelegten Beitrag anbieten, der sich nur am Einkommen orientiert und nicht am versicherten Risiko. Allen Versicherten wurde gesetzlich dasselbe Grundleistungsleistungsniveau garantiert – jenes wiederum war so umfangreich, dass es praktisch einer gesundheitlichen Vollversorgung gleichkam, wodurch das Angebot individueller, ergänzender Krankenversicherung kaum genutzt wurde. Durch einen Risikoausgleichsmechanismus zwischen den Krankenversicherern wurde sichergestellt, dass die Versicherungsrisiken von diesen solidarisch getragen werden. Schließlich stellte die Kommission fest, dass die gesetzliche Krankenversicherung auf einem soliden Rechtsrahmen beruhte und einer strengen staatlichen Kontrolle unterworfen war.
Festzustellen war allerdings auch, dass das slowakische System einen gewissen Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenversicherern um ihre Mitglieder ermöglichte: Dies zwar nicht über die Versicherungsbeiträge oder die gesetzlichen Pflichtleistungen, wohl aber durch das Angebot kostenloser, zusätzlicher Leistungen, wie z.B. ergänzende und präventive Behandlungen. Hinzu kam, dass der slowakische Gesetzgeber aufgrund einer Entscheidung des Verfassungsgerichtshofs gezwungen war, das zuvor für die Krankenversicherungen geltende Verbot der Gewinnausschüttung aufzuheben. Den Krankenversicherern war es daher grundsätzlich möglich, gewinnorientiert zu arbeiten und Teile der Gewinne an ihre Aktionäre auszuschütten. Letzteres allerdings nur bei Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen, die die Rentabilität und Kontinuität der gesetzlichen Krankenversicherung sicherstellen sollten.
Die Kommission hat diese wettbewerblichen Merkmale im Rahmen ihres Beschlusses analysiert und im Gesamtgefüge des Versicherungssystems gewürdigt. Dabei kam sie zu dem Schluss, dass die Merkmale nichts am vorrangig sozial ausgerichteten und solidaritätsbezogenen Charakter des Systems ändern könnten. Hierzu führt die Kommission u.a. an, dass – wie der EuGH im Urteil „AOK Bundesverband u.a.“ entschieden habe – das Vorhandensein eines Spielraums für Wettbewerb innerhalb eines solidaritätsorientierten Krankenversicherungssystems nicht zwangsläufig den wirtschaftlichen Charakter der Tätigkeiten begründe. Im slowakischen System werde zudem nur ein sehr eingeschränktes Maß an Wettbewerb und Gewinnorientierung ermöglicht und diese Elemente müssten als Instrumente angesehen werden, die Versicherungsunternehmen zur effizienten Ressourcennutzung im Interesse des ordnungsgemäßen Funktionierens des Systems der sozialen Sicherheit zu veranlassen.
Urteil des EuG vom 5. Februar 2018
In seinem Urteil vom 5. Februar 2018 stellt das EuG zunächst fest, dass die Kommission anhand der Merkmale des slowakischen gesetzlichen Krankenversicherungssystems zutreffend zu dem Ergebnis gelangt sei, dass das System vorwiegend durch soziale, solidarische und regulatorische Eigenschaften geprägt sei. Gleichwohl folge aus der Tatsache, dass die Krankenversicherungsunternehmen Gewinne erzielen und verwerten dürften sowie der Existenz intensiven Wettbewerbs um die Versicherten über die jeweils angebotene Qualität und Leistung („value for money“), dass das Angebot gesetzlicher Krankenversicherungsleistungen in der Slowakei wirtschaftlichen Charakter habe.
Das Gericht führt insoweit im Wesentlichen an, dass nach der Rechtsprechung die Tatsache, dass einzelne Einrichtungen eine Leistungen ohne Gewinnerzielungsabsicht anbieten, nicht ihre Eigenschaft als Unternehmen ausschließt, sofern ihr Angebot mit dem von anderen Wirtschaftsteilnehmern konkurriert, die eine Gewinnerzielung verfolgen. Hieraus folge, dass nicht die bloße Tatsache, dass man sich in einem Wettbewerb auf einem Markt befindet, den wirtschaftlichen Charakter einer Tätigkeit bestimme, sondern vielmehr die Präsenz von gewinnorientierten Anbietern. Diese seien vorliegend aber gegeben (selbst wenn die staatlichen Versicherungsunternehmen keine Gewinne anstrebten), so dass eine wirtschaftliche Tätigkeit der Krankenversicherer angenommen werden müsse. Am wirtschaftlichen Charakter der Tätigkeiten ändere es auch nichts, dass die Verwendung und die Ausschüttung von Gewinnen für die Krankenversicherer gesetzlich reglementiert werden, da dies nur die spätere Nutzung der Gewinne betreffe.
Fazit
Es ist anzunehmen, dass der EuGH Gelegenheit bekommen wird, das Urteil des Gerichts vom 5. Februar 2018 zu überprüfen. Sollte dies der Fall sein, ist mit Spannung zu erwarten, ob der Gerichtshof die strenge, aber nicht außerhalb seiner Rechtsprechung liegende Linie des EuG bestätigen oder ggf. weitere Leitlinien zum Umgang mit wettbewerblichen Elementen in Systemen der sozialen Sicherung geben wird. Diese könnte dann auch für eine mögliche Annäherung der Leistungen von gesetzlichen und privaten Krankenkassen in Deutschland von Interesse sein.